표피낭종 수술 후 보험금 거절, 어떻게 대응할 것인가? 🔍
요약 ⚡
- 질문핵심: 표피낭종 수술(실제 절제 시행)에 대해 보험사는 "절개술(sa011)" 코드만을 근거로 보험금 지급을 거절함. 실제로는 절제술이 시행된 사실이 수술 확인서와 의사 소견에 명시되어 있음.
- 주장: 약관상 절제술도 수술로 인정, 수술 확인서와 의사 소견이 이를 뒷받침.
- 궁금증: 보험사에 어떻게 효과적으로 대응할 수 있을까?
표피낭종 절제, 보험금 지급과의 관계
1. 관련 진단 및 수술 코드 이해 📝
| 코드 | 설명 |
|---|---|
| D239 | 상세불명의 피부의 양성 신생물 |
| L0330 | 흉벽의 연조직염 |
| SA011 | 절개술(incision) |
절개술과 절제술은 실무에서 다음과 같이 구분될 수 있습니다:
- 절개술(Incision): 병변을 "잘라서 연다"는 의미. 내부에서 고름 등의 배출 이 목적.
- 절제술(Excision): 병변(이물질 또는 병변덩어리)를 "통째로 도려낸다"는 의미.
2. 실제 시술 및 의사 소견의 중요성
- 수술 확인서와 의사 의견서에 "5mm 절제 후 피지낭종 및 고름을 제거함" 기재.
- 즉, 피지낭종(=표피낭종) 자체가 절제 되었다는 근거가 됨.
3. 보험 약관상 수술 정의
- 약관 대부분은 "신체의 절단, 절제, 봉합, 고정, 결찰, 이식, 기타 이에 준하는 조작" 등 기재.
- 즉, 절제(excision)는 전형적 수술에 속함
따라서, 실제 시술이 절제술에 가까운 경우 수술비 지급 요청 근거가 충분히 마련됩니다.
보험금 지급 거절, 왜 발생했을까? ⚠️
◾ 코드만으로 판단하는 관행
보험회사는 통상 건강보험청구코드(행위코드) 위주로 지급여부를 따지며, SA011(절개술)이 첨부되면 "절제술이 아니다"라고 해석할 가능성이 큽니다.
◾ 서류상 실무적 한계
진단서, 수술확인서, 진료기록에서 절제술 수행 여부가 분명히 드러나지 않으면, 보험사는 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 그러나 귀하의 경우, 수술확인서에 절제 내용이 명확히 드러나 있음이 차별점입니다.
효과적 대응 전략 ✅
1. 필수서류 재정비 및 추가확보
- 수술확인서 원본 확보 : 의사 소견란에 "5mm 절제 후 피지낭종 및 고름을 제거함"이 누락되지 않았는지 확인
- 진료기록 사본 및 수술영상(가능시) 확보 : 실제 절제술 시행 장면이 기록된 자료 (추후 필요시 용이)
2. 보험약관 재확인
- "절제술이 수술에 해당함" 을 명확히 기술한 약관 조항 페이지 체크
- 본인의 계약(보장성보험) 증권 중 수술 특약 약관 확인
3. 정식이의제기 및 진정서 제출
- 보험사 고객센터 이의제기: "의학적 사실(절제 행위), 고유코드(X), 치료 실체"를 강조하며 재심사 요구
- 금융감독원 민원 신청 : 보험사의 불합리한 지급거절 사례로 접수 가능
💡 핵심서술 예시:
"본인은 실제로 표피낭종 및 고름을 5mm 절제하여 제거한 의료행위를 받았으며, 이는 수술확인서에 명시되어 있습니다. 약관에 따라 ‘절제술’도 수술로 인정됨에도 행위코드를 근거로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당합니다. 재심사를 정중히 요청합니다."
4. 의사 확인 및 추가소견 요청
- 필요시, 시술 의료기관에 추가 소견서 요청 (수술 내용이 절제임을 명확히 기재)
5. 동일사례 판례 참고 및 제출
- 법원이나 금융감독원 판례 중 유사 판례를 발췌하여 첨부
예시 Case Study 🟢
실제 사례:
- 김모씨(30대, O보험), 피지낭종 절제술 시행했으나 절개 및 절제 동시집행되어 보험사 지급거절.
- 수술확인서와 수술장면 캡처‧의사 추가소견 제출 후 금감원 중재를 통해 지급받음
정리 – 실질이 우선 원칙 강조⚖️
보험금 지급은 "보험약관, 의학적 사실, 실제 시술내용" 세가지가 조합되어 판단되어야 하며, 단순 행위코드가 절대적 기준이 아님을 입증하는 것이 핵심입니다. 실제 절제술이 시행되고, 이를 문서로 뒷받침할 수 있다면 일관된 자료 제출과 명확한 주장으로 충분히 다시 심사를 받을 수 있습니다.
Action Items! 🚀
- 수술확인서, 진료기록 등 서류 꼼꼼히 확인하기
- 보험금 지급하는 근거(약관 부분) 명확히 표시
- 의료기관에 필요시 추가소견 요청
- 보험사 재심사 및 금융감독원 민원 서류 제출
- 유사판례 찾아 첨부하면 효과적
마지막 TIP ✨
- 절대적인 포기보단, 근거자료를 통한 이의 신청이 훨씬 유리합니다.
- 주변 동종사례 및 전문가 조언 필요시, 보장성보험/금융 소비자 센터 등을 적극 활용하세요.
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