질병 후유장애 보험금 청구, 과거 병력이 발목 잡을 때 어떻게 대처할까?

🔎 요약

• 주요 상황: 2013년 위밴드 수술(고혈압, 병적비만) → 2025년 위밴드 제거 후 위절제술(질환 지속)
• 보험 가입: 3년 조금 넘은 시점에 가입, 질병 후유장애 보장 포함
• 문제점: 보험사에서 2013년 위밴드 수술(12년 전)을 이유로 보험금 지급 거부
• 자료 미비: 병원 폐업 및 진료기록 10년 경과로 자료 확보 불가
• 현 상태: 보험금 접수 한 달 보름 경과

✅ 핵심 쟁점 정리

📢 보험사의 거절 사유, 맞는 걸까?

보험사는 위밴드 수술(2013년) 병력과 관련해 보험금 지급을 거부하려고 합니다. 이는 과거 병력 고지 의무 위반 또는 면책사유 불인정 사유로 해석될 수 있습니다. 그러나 중요한 법적·실무적 쟁점은 다음과 같습니다.

1. 가입 전 병력 고지 의무와 실제 청구 질환의 연관성

• 보험가입 시점(2021~2022년)에 과거 수술 병력을 보험사에 고지해야 했는지 여부가 관건입니다.
  • 보험설계사가 건강고지(질문서 작성시) 어떤 사항을 물었는지, 실제로 어떤 대답을 했는지가 중요합니다.
  • 일반적으로 5년 이내(경우에 따라 10년) 입원/수술/치료 기록을 물어보는 항목이 많음. 12년 전 수술은 고지대상에서 제외될 가능성 높음.
• 위밴드 수술 및 이후 진료 경과가 보험약관에서 "면책사유"로 기재돼 있는지 확인 필요.

2. 병원 자료 미비의 문제와 대응

• 의무기록보존기간은 원칙상 10년(진료기록부 기준)이며, 폐업한 의료기관의 경우 추가 자료 확보가 불가할 수 있습니다.

  - 이 경우 "자료 미비는 신청인 책임이 아니다"는 점이 강조됩니다.

  보험사는 광범위한 자료 제출을 요구하지만, 책임 있는 자료 제출의무는 이사건 보험사에도 있으며, 실질적으로 입증 책임의 상당부분이 보험사에 있음을 강조해야 합니다.

3. 지급 지연 및 접수 이후 대응

• 현재 접수 후 한 달 보름이 경과 했으므로, 지급 지연 사유서(혹은 부지급 사유) 공문 요구 가능.
• 즉각적인 서면 회신(지급 거부, 추가 소명 요구 등) 요청 → 이후 분쟁조정 등 절차 활용

📌 실질적인 대처 방안 제안

1. 보험사에 공식적으로 문제 제기

   • 자료 미비는 귀책사유가 아님을 명확히 밝히세요.
   • 진료기록과 관련된 자료가 의무기록보존기간(10년) 초과되어 확보불가함을 입증(공문/확인서, 보건소 확인 등)

2. 보험금 지급 거부 또는 지연의 근거 문서화 요청

   • 지급 지연 사유서 또는 지급 거절의 공식 입장서(서면통지) 요청

3. 금융감독원에 민원 제기

   • 보험사와 1차 협의 후에도 불합리할 경우, 금융감독원(www.fcsc.go.kr)에 민원 접수

4. 보험 상담(법률 전문가/손해사정인) 활용

   • 보험소송 전문 변호사 또는 공인손해사정인의 자문을 통해, 대응 논리를 강화

5. 기타 증빙서류(폐업, 진료기록 없음 등) 확보

   • 병원폐업 확인서, 보건소에서 의무기록보유기간 경과 확인서 등 제공

💡 독자에게 드리는 실용 조언

• 보험금 청구시 구체적 상황 정리: 언제, 어디서, 어떤 치료 및 수술(입원) 여부를 선명하게 정리
• 보험가입 당시 고지의무 범위 재확인: 내가 고지했어야 할 범위와 실제 기재 내역을 재확인
• 지급 거부 근거를 반드시 서면으로 요구
• 민원 및 분쟁조정 제도 적극 활용

📢 혹시 유사 사례를 경험하셨거나, 보험 분쟁 해결에 도움이 필요하다면 금융감독원 민원센터 또는 공인 손해사정인 상담이 해결의 실마리가 될 수 있습니다.

❓ 생각해볼 질문

• 보험사는 왜 12년 전 병력을 문제 삼는 것일까요?
• 보험 가입 당시 고지의무 범위는 어디까지일까요?
• 자료가 없는 상황에서, 어떻게 내 권리를 지킬 수 있을까요?

🚩 다음 단계 추천

1. 보험사에 공식 서면 요청(지급 거절 이유, 추가 소명 필요 서류 등)
2. 자료 미비 이유 설명 및 필요한 '확인서' 확보
3. 문제 지속시 금융감독원 민원 제기
4. 법률 전문가 또는 손해사정인 상담(보험분쟁 대리 가능)

🟢 "어떤 일이든 최종 결정 전에 전문가의 자문을 구하는 것이 내 권리를 지키는 첫걸음입니다!"